تعیین مرحله سرطان پستان

مرحله سرطان پستان بر اساس مشخصات سرطان مانند بزرگی توده، داشتن و نداشتن گیرنده های هورمونی تعیین میشود. مرحله سرطان به پزشک کمک میکند آینده بیماری را بهتر پیش بینی نماید و در مورد بهترین روش درمانی تصمیم گیری کند. همچنین بر اساس مرحله سرطان مشخص میشود آیا برخی آزمایشها برای شما مناسب است یا نه.

مرحله سرطان پستان معمولا به صورت شماره با مقیاس صفر تا چهار بیان میشود. مرحله صفر به معنی سرطان غیر تهاجمی است که محدود به محل اولیه باقی مانده و مرحله 4 سرطان تهاجمی است که به بخشهای دیگر بدن گسترش پیدا کرده است.

مرحله سرطان پستان چگونه مشخص میشود؟ 

گزارش پاتولوژی اطلاعاتی ارائه میکند که برای محاسبه مرحله سرطان استفاده میشود. این اطلاعات شامل محدود بودن سرطان به یک ناحیه در سینه یا گسترش آن به بافتهای سالم داخل سینه یا بخشهای دیگر بدن می باشد. پزشک طی عمل جراحی برداشتن تومور سرطانی و یک یا چند غده لنفاوی که احتمال گسترش سرطان پستان به آنها بیشتر است، بافتهای برداشته شده را به آزمایشگاه پاتولوژی میفرستد تا در زیر میکروسکوپ بررسی شود. همچنین ممکن است آزمایش خون یا عکس برداری های بیشتر برای بررسی گسترش سرطان پستان به بخشهای دیگر بدن، انجام شود.

سیستم تعیین مرحله سرطان پستان که به آن سیستم TNM میگویند، تحت نظارت American Joint Committee on Cancer (AJCC) قرار دارد. این کمیته گروهی از متخصصان سرطان هستند که بر تقسیم بندی سرطان نظارت دارند. این کار برای این است که اطمینان حاصل شود همه پزشکان و مراکز درمانی به یک شکل واحد بیماری را توصیف میکنند تا روشهای درمانی در همه بیماران سرطان قابل مقایسه و قابل درک باشد.

در گذشته عدد مرحله سرطان بر اساس سه مشخصه بالینی T، N و M گزارش میشد:

تی (T) نمایانگر اندازه تومور و یا گسترش آن به بافتهای مجاور است

اِن (N) معرف وجود سرطان در غدد لنفاوی است

اِم (M) نشان دهنده گسترش سرطان به بخشهای دیگر بدن است

عددی که بعد از حروف تی، ان و ام می آید جزئیات بیشتری در مورد هر ویژگی ارائه میکند. هر چه عدد بالاتر باشد نشان دهنده این است که سرطان پیشرفته تر است.

در سال 2008 راهنمای مرحله بندی سرطان پستان به روز رسانی شد و مشخصه های دیگر سرطان را به این سیستم تی ان ام، اضافه کرد:

درجه تومور: اندازه شباهت سلولهای سرطانی به سلولهای نرمال

وضعیت گیرنده استروژن و پروژسترون: آیا سلولهای سرطانی گیرنده های هورمون استروژن و پروژسترون دارند یا نه

وضعیت HER2: آیا سلولهای سرطانی مقدار زیادی پروتئین HER2 تولید میکنند یا نه

نمره تست آنکوتایپ دی ایکس (Oncoty pe DX): آیا سرطان گیرنده استروژن مثبت، HER2 منفی است و سرطان در غدد لنفاوی وجود ندارد

شکل- احتمال بقای بیماران سرطان پستان در یک دوره 5 ساله پس از تشخیص ، بر اساس مرحله بیماری

افزودن اطلاعاتی راجع به درجه تومور، وضعیت گیرنده های هورمونی، وضعیت HER2 و ناحتمالا نتایج تست آنکوتایپ دی ایکس باعث شده تعیین مرحله سرطان پستان پیچیده تر اما دقیق تر شود.

الیزابت میتندروف رئیسن برنامه ایمنو انکولوژی پستان در Dana-Farber Cancer Institute که به عنوان کارشناس ثبت به روز رسانی راهنما کار میکند میگوید: "دستور العمل به روز رسانی شده به این معنی است که مرحله بندی اکنون مشخص میکند فرد دقیقا به چه درمانی نیاز دارد. هنگام برنامه ریزی درمانی پزشک همیشه درجه تومور، وضعیت گیرنده هورمونی، وضعیت HER2 و نمره آنکوتایپ دی ایکس را در نظر میگیرد. بنابراین زنی که بیماری مرحله دو سرطان پستان دارد که تست گیرنده های هورمونی و HER2 او منفی است، برنامه درمانی بسیار متفاوتی از زن دیگری که مرحله دو سرطان پستان دارد و تومور او گیرنده استروژن مثبت است، دارد. اکنون راهنمای مرحله بندی نشان میدهد پزشک چه کاری باید انجام بدهد. "

به طور کلی بنا به گفته کارشناسان، سیستم جدید مرحله بندی سرطان پستان دسته سرطان پستان سه گانه منفی (هر سه وضعیت گیرنده استروژن، گیرنده پروژسترون و HER2 منفی) را جزء مرحله بالاتر قرار میدهد و سرطان پستان با بیشترین گیرنده هورمونی مثبت را در مرحله پایینتر دسته بندی میکند.

همچنین در توصیف مرحله سرطان پستان ممکن است برخی از واژه های زیر دیده شود:

لوکال یا محدود به سینه: سرطان به داخل سینه محدود شده است

رجینال یا منطقه ای: غدد لنفاوی زیر بغل درگیر شده اند

اندامهای دور: سرطان در بخشهای دیگر بدن نیز دیده شده است

گاهی اوقات پزشکان از اصطلاح پیشرفته محدود (locally advanced) یا پیشرفته منطقه ای (regionally advanced) برای توصیف تومورهای بزرگی که پوست سینه و ساختارهای سینه ای زیر آن را درگیر کرده اند و تغییراتی در شکل سینه ایجاد نموده اند و باعث بزرگی غدد لنفاوی شده اند به طوری که ورم آن برای پزشک مشهود است یا در هنگام معاینه دستی حس میشود، استفاده میکنند.

راهنمای مرحله بندی سرطان پستان به روز رسانی شده باعث شده است مرحله بندی سرطان پیچیده تر شود اما دقیق تر باشد از این رو مشخصه های هر یک از مراحل صفر تا چهار در زیر تا حدی کلی است.

توصیف مراحل مختلف سرطان پستان 

شکل- سرطان پستان مرحله صفر

• سرطان پستان مرحله صفر

مرحله صفر برای توصیف سرطان پستان غیر تهاجمی یعنی کارسینوم درجای مجرای شیر (داکتال کارسینوم این سایتو) استفاده میشود. در مرحله صفر هیچ شواهدی از سلولهای سرطانی یا سلولهای غیر طبیعی غیر سرطانی در خارج از بخشی از سینه که در آن سرطان شروع شده است یا تهاجم به بافتهای سالم اطراف دیده نمیشود.

شکل- مرحله 1 سرطان پستان

• سرطان پستان مرحله یک

در مرحله یک سرطان پستان تهاجمی شده است و از محل اصلی خود خارج شده و به بافتهای سالم سینه حمله کرده است. سرطان پستان مرحله یک به دو بخش یک آ (IA) و یک ب (IB) تقسیم میشود.

به طور کلی مرحله یک آ سرطان سینه تهاجمی را توصیف میکند که ویژگیهای زیر را دارد:

• تومور حداکثر دو سانتیمتر است و سرطان به خارج از سینه گسترش نیافته و غدد لنفاوی درگیر نشده اند.

به طور کلی مرحله یک ب سرطان سینه تهاجمی را توصیف میکند که ویژگیهای زیر را دارد:

• هیچ توموری در سینه وجود ندارد بلکه گروههای کوچک سلولهای سرطانی بزرگتر از 0.2 میلی متر و کوچکتر از 2 میلی متر در غدد لنفاوی وجود دارند یا این که
• توموری در سینه وجود دارد که اندازه آن از 2 سانتیمتر بزرگتر نیست و گروههای کوچک سلولهای سرطانی بزرگتر از 0.2 میلی متر در غدد لنفاوی وجود دارند اما بزرگتر از 2 میلی متر نیستند.

با این حال اگر سرطان گیرنده استروژن مثبت باشد یا گیرنده پروژسترون مثبت باشد احتمالا مرحله یک آ محسوب میشود.

تهاجم میکروسکوپی در سرطان پستان مرحله 1 محتمل است. در تهاجم میکروسکوپی سلولهای سرطانی به تازگی شروع به حمله به بافتهای فراتر از مجاری یا غدد شیر کرده اند اما سلولهای سرطان تهاجمی بیشتر از یک میلی متر نیستند.

• سرطان پستان مرحله دو

مرحله دو خود به دو گروع دو آ و دو بی تقسیم بندی میشود.

شکل- سرطان پستان مرحله 2 آ

به طور کلی سرطان سینه مرحله 2 آ ویژگیهای زیر را دارد:

• هیچ توموری در سینه دیده نمیشود اما سرطان (بزرگتر از 2 میلی متر) در یک تا سه غده لنفاوی زیر بغل یا غدد لنفاوی نزدیک استخوان جناغ سینه وجود دارد یا این که
• اندازه تومور حداکثر 2 سانتیمتر است و به غدد لنفاوی زیر بغل گسترش یافته است یا این که
• تومور بزرگتر از دو سانتیمتر اما کوچکتر از 5 سانتیمتر است و به غدد لنفاوی زیر بغل گسترش یافته است.

با این حال اگر تومور بین 2 تا 5 سانتیمتر باشد و ویژگیهای زیر را داشته باشد، مرحله 1 محسوب میشود:

• به غدد لنفاوی یا جاهای دیگر بدن (فراتر از پستان) گسترش نیافته است
• HER2 منفی است

همچنین اگر تومور بین 2 تا 5 سانتیمتر باشد و ویژگیهای زیر را داشته باشد، مرحله یک آ محسوب میشود:

• به غدد لنفاوی گسترش نیافته است
• HER2 منفی است
• گیرنده استروژن مثبت است
• گیرنده پروژسترون مثبت است
• ضریب بازگشت آنکوتایپ دی ایکس 9 است

شکل- سرطان پستان مرحله 2 ب

به طور کلی مرحله دو ب سرطان پستان تهاجمی با ویژگیهای زیر را توصیف میکند:

• تومور بزرگتر از 2 سانتیمتر و کوچکتر از 5 سانتیمتر است. گروههای کوچک سلولهای سرطانی سینه (بزرگتر از 0.2 میلی متر و کوچکتر از 2 میلی متر) در غدد لنفاوی دیده میشوند یا این که
• تومور بزرگتر از 2 و کوچکتر از 5 سانتیمتر است و سرطان به 1 تا 3 غده لنفاوی زیر بغل یا غدد لنفاوی نزدیک استخوان جناغ سینه رسیده است (طی سنتینل لنف نود بیوپسی مشخص شده است) یا این که
• تومور بزرگتر از 5 سانتیمتر است اما به غدد لنفاوی زیر بغل گسترش نیافته است

با این حال اگر تومور سرطانی اندازه ای بین 2 تا 5 سانتیمتر داشته و ویژگیهای زیر را داشته باشد، احتمالا مرحله 1 محسوب میشود.

سرطان در غدد لنفاوی یک تا سه دیده شده است

HER2 مثبت است

گیرنده استروژن مثبت است

گیرنده پروژسترون مثبت است

• سرطان پستان مرحله سه 

مرحله 3 خود به سه دسته تقسیم میشود.

شکل- سرطان پستان مرحله 3 آ

به طور کلی مرحله 3 آ سرطان پستان تهاجمی با ویژگیهای زیر را نشان میدهد:

• هیچ توموری در سینه دیده نشده یا تومور ممکن است در هر اندازه ای باشد، سرطان در 4 تا 9 غده لنفاوی یا غدد لنفاوی نزدیک استخوان جناغ سینه (طی معاینه فیزیکی یا عکسبرداری) دیده شده است یا این که
• تومور بزرگتر از 5 سانتیمتر است، گروههای کوچک سلولهای سرطانی (بزرگتر از 0.2 میلی متر و کوچکتر از 2 میلی متر) در غدد لنفاوی دیده شده اند یا
• تومور بزرگتر از 5 سانتیمتر است و سرطان به غدد لنفاوی یک تا سه زیر بغل گسترش یافته یا به غدد لنفاوی نزدیک استخوان جناغ سینه رسیده است ( که طی نمونه برداری سنتینل لنف نود مشخص شده است).

با این حال اگر تومور سرطانی بیشتر از 5 سانتیمتر باشد و ویژگیهای زیر را داشته باشد احتمالا مرحله 1 ب محسوب میشود:

• گرید 2 است
• سرطان در 4 تا 9 غده لنفاوی دیده شده است
• گیرنده استروژن مثبت است
• گیرنده پروژسترون مثبت است
• HER2 مثبت است

شکل- سرطان پستان مرحله 3 ب

به طور کلی مرحله 3 ب سرطان پستان تهاجمی، ویژگیهای زیر را دارد:

ممکن است علائمی از سرطان در سینه دیده نشود یا اگر تومور وجود دارد ممکن است در هر اندازه ای باشد و ممکن است به دیواره سینه و یا پوست پستان گسترش یافته باشد و 1) سرطان به ده غده لنفاوی یا بیشتر از آن ، رسیده است 2) یا این که سرطان به غدد لنفاوی بالا یا پایین استخوان جناغ سینه رسیده است

با این حال اگر اندازه تومور بیشتر از 5 سانتیمتر باشد و ویژگیهای زیر را داشته باشد، احتمالا مرحله 2 آ دسته بندی میشود:

• گرید 3 است
• سرطان در 4 تا 9 غده لنفاوی دیده شده است
• گیرنده استروژن مثبت است
• گیرنده پروژسترون مثبت است
• HER2 مثبت است

سرطان پستان التهابی حداقل مرحله 3 ب در نظر گرفته میشود. ویژگیهای معمول سرطان پستان التهابی به صورت زیر است:

• قرمز شدن بخش بزرگی از پوست سینه
• احساس گرمی در سینه که ممکن است با ورم همراه باشد
• گسترش سلولهای سرطانی به غدد لنفاوی ، ممکن است در پوست نیز سلولهای سرطانی دیده شوند.

شکل سرطان پستان مرحله 3 ث

به طور کلی مرحله 3 ث سرطان پستان تهاجمی با ویژگیهای زیر را توصیف میکند:

ممکن است هیچ نشانه ای از سرطان در سینه نباشد و یا اگر تومور وجود دارد ممکن است در هر اندازه ای باشد و به دیواره سینه و یا پوست سینه گسترش یافته باشد. علاوه بر این،

• سرطان به ده یا بیشتر از ده غده لنفاوی رسیده است یا
• سرطان به غدد لنفاوی بالا یا پایین ترقوه رسیده است یا
• سرطان به غدد لنفاوی زیر بغل یا غدد لنفاوی نزدیک جناغ سینه رسیده است

با این حال اگر اندازه توموری که در بالا گفته شده هرقدر باشد و ویژگیهای زیر را داشته باشد به عنوان مرحله 3 آ در نظر گرفته میشود:

• گرید دو است
• گیرنده استروژن مثبت است
• گیرنده پروژسترون منفی است
• HER2 مثبت یا منفی است

• سرطان پستان مرحله چهار 

شکل- سرطان پستان مرحله 4

مرحله چهار سرطان پستان تهاجمی را توصیف میکند که به نواحی فراتر از سینه و غدد لنفاوی مجاور و به اندامهای دیگر بدن مانند ریه ها، غدد لنفاوی دور، استخوانها، پوست، کبد یا مغز گسترش یافته است.

برای سرطان مرحله چهار ممکن است عبارات پیشرفته و متاستازی را بشنوید. سرطان ممکن است در اولین تشخیص مرحله 4 باشد که در این صورت پزشکان به آن “de novo”  میگویند یا ممکن است بازگشت سرطان قبلی باشد که به بخشهای دیگر بدن گسترش یافته است.

در مورد مرحله بندی سیستم تی ان ام بیشتر بدانید 

دسته بندی بر اساس تی ان ام ، تومور اولیه را به این صورت توصیف میکند:

T (تومور) 

تی ایکس (TX) به این معنی است که تومور را نمیتوان ارزیابی کرد

تی صفر (T0) به این معناست که هیچ شواهدی از تومور اولیه وجود ندارد

تی آی اس (Tis) به این معنی است که سرطان در جا (این سایتو) بوده و تومور شروع به حمله به بافتهای سالم نکرده است.

تی یک، تی دو، تی سه و تی چهار (T1, T2, T3, T4) اعدادی هستند که نشان دهنده اندازه تومور و گسترش آن به بافتهای مجاور هستند. هر چه عدد جلوی تی بزرگتر باشد، اندازه تومور و یا میزان گسترش آن به بافتهای مجاور بیشتر است.

N (درگیری غدد لنفاوی)

اِن ایکس (NX) نشان میدهد غدد لنفاوی مجاور را نمیتوان ارزیابی کرد مثلا اگر غدد لنفاوی پیشتر برداشته شده اند ان ایکس گزارش میشود.

اِن صفر (N0 ) به این معنی است که غدد لنفاوی مجاور سرطان ندارند

ان یک، ان دو و ان سه (N1, N2, N3) نشانگر تعداد غدد لنفاوی درگیر و میزان گسترش سرطان در آنها هستند. هر چه شماره کنار ان بزرگتر باشد، تعداد بیشتری غدد لنفاوی درگیر شده است.

M متاستاز 

اِم ایکس MX  به معنی عدم توانایی ارزیابی متاستاز در بدن است

اِم صفر M0  به معنی عدم وجود متاستاز در اندامهای دور است

اِم یک M1  به معنی وجود متاستاز در اندامهای دور است

دکتر بهزاد رحمانی متخصص جراحی