غده های لنفاوی چیست؟ 

غده های لنفاوی (لنف نودز Lymph nodes) اندامهای تقریبا گِرد کوچکی هستند که بخشی از دستگاه لنفاوی بدن محسوب میشوند. غدد لنفاوی در سرتاسر بدن وجود دارند و به رگهای لنفاوی متصل هستند. گروههای غدد لنفاوی در گردن، زیر بغل، سینه، شکم و کشاله ران قرار دارند. مایع شفافی به نام لنف در داخل رگهای لنفاوی و غدد لنفاوی جریان دارد.

شکل- آناتومی دستگاه لنفاوی در بالا، رگها و اندامهای لنفاوی مانند غدد لنفاوی ،لوزه ها، تیموس، طحال و مغز استخوان را نشان میدهد. تصویر بزرگ شده سمت راست، ساختار یک غده لنفاوی و رگهای لنفاوی متصل به آن را نشان میدهد و فلشها نشان میدهند چگونه لنف و سلولهای ایمنی به نام لنفوسیت به غدد لنفاوی وارد و از آنها خارج میشوند. تصویر بزرگ شده پایینی مغز استخوان را نشان میدهد.

 

لنف از مایعی که به عنوان مایع میان بافتی شناخته میشود، و از رگهای خونی کوچک به نام مویرگ تراوش میکند، نشات میگیرد. این مایع حاوی مواد زیادی از جمله پلاسمای خون، پروتئین، گلوکز و اکسیژن است. این مایع بیشتر سلولهای بدن را شستشو داده و اکسیژن و مواد مغذی را که سلولها برای رشد و بقا به آن نیاز دارند، در اختیار آنها قرار میدهد. مایع بین بافتی مواد زاید دفع شده از سلولها و مواد دیگری مانند باکتریها و ویروسها را نیز از سلولها دور میکند. مایع بین بافتی در نهایت در رگهای لنفاوی جمع میشود که در این حالت به آن لنف گفته میشود. لنف در داخل رگهای لنفاوی جریان دارد تا جایی که به دو مجرای بزرگ در قاعده گرده میرسد. در اینجا لنف در جریان خون تخلیه میشود.  

 

غدد لنفاوی بخشهای مهمی از سیستم ایمنی هستند و حاوی لنفوسیتهای بی، لنفوسیتهای تی و انواع دیگر سولهای ایمنی می باشند. این سلولها مراقب وجود مواد خارجی مانند باکتریها و ویروسها در لنف هستند. اگر مواد خارجی در لنف شناسایی شود برخی از این سلولها فعال شده و واکنش ایمنی را به راه می اندازند.

با کمک غدد لنفاوی مشخص میشود آیا سلولهای سرطانی به توانایی گسترش به بخشهای دیگر بدن دست یافته اند یا نه. بسیاری از انواع سرطان از دستگاه لنفاوی گسترش می یابند و در واقع غدد لنفاوی همسایه، یکی از اولین مناطقی است که سرطان به آن گسترش می یابد

شکل – غدد و رگهای لنفاوی ناحیه سینه و زیر بغل

 

 

سنتینل لنف نود چیست؟ 

سنتینل لنف نود در واقع اولین غده لنفاوی زیر بغل است که پیشگام بررسی ابتلا زیر بغل به سرطان پستان می باشد و گسترش سرطان به این ناحیه محتمل است. گاهی اوقات ممکن است بیش از یک غده لنفاوی، سنتینل لنف نود شناخته شود.

 

بیوپسی سنتینل لنف نود چیست؟ 

بیوپسی سنتینل لنف نود (SLNB) عملی است که در آن اولین غدد لنفاوی زیر بغل (که به عنوان سنتینل لنف نود شناسایی شده است) برداشته شده و از نظر وجود سلولهای سرطانی بررسی میشود.

 

شکل- مواد رادیواکتیو با سرنگ به اطراف تومور تزریق شده و به اولین غده لنفاوی زیر بغل رسیده است. مسیر تومور تا اولین غده لنفاوی به رنگ بنفش درامده و متمایز شده است.

 

 

در صورتی که نتیجه آزمایش نمونه برداری سنتینل لنف نود منفی باشد، سرطان توانایی گسترش به غدد لنفاوی مجاور یا اندامهای دیگر را پیدا نکرده است اما اگر نتیجه آن مثبت باشد، نشان دهنده این است که سنتینل لنف نود درگیر سرطان شده و ممکن است در سایر غدد لنفاوی زیر بغل هم سلولهای سرطانی وجود داشته باشد و احتمال گسترش سرطان به اندامهای دیگر نیز وجود دارد. این اطلاعات به پزشک کمک میکند مرحله سرطان (میزان گسترش بیماری در بدن) را مشخص کرده و متناسب با آن برنامه درمانی طراحی کند.

 

شکل- در تصویر بالا به ترتیب از سمت چپ به راست: توده سرطانی، اولین غده لنفاوی و در آخر دومین غده های لنفاوی زیر بغل نشان داده شده است.

 

 

بیوپسی سنتینل لنف نود چگونه انجام میشود؟ 

پیش از شروع عمل ابتدا باید مواد رادیواکتیو ، رنگ آبی مخصوص و یا هر دو به محدوده نزدیک تومور تزریق شود تا موقعیت غده لنفاوی پیشگام سرطان شناسایی گردد. سپس جراح با استفاده از دستگاه مخصوصی رادیواکتیو تزریق شده را در پستان دنبال میکند تا غده لنفاوی پیشگام یا غدد لنفاوی که با رنگ آبی رنگین شده اند، پیدا کند. پس از تعیین موقعیت سنتینل لنف نود، برش کوچکی در حدود 1.5 سانتیمتر در پوست روی این محدوده ایجاد میشود تا غده لنفاوی مورد نظر برداشته شود.

سپس نمونه برای بررسی وجود سلولهای سرطانی به آزمایشگاه پاتولوژی فرستاده میشود. اگر سرطان وجود داشته باشد، جراح سایر غدد لنفاوی را نیز برمیدارد. این کار ممکن است در حین نمونه برداری انجام شود (جراح پس از نمونه برداری دقایقی منتظر نتیجه پاتولوژی می ماند) و یا ممکن است طی عمل جراحی دیگری در روزهای آتی این کار صورت بگیرد. نمونه برداری غدد لنفاوی پیشگام سرطان ممکن است به صورت سرپایی و یا به صورت بستری کوتاه مدت در بیمارستان انجام شود.

این روش معمولا همزمان با جراحی برداشتن تومور اولیه انجام میشود. با این حال ممکن است نمونه برداری پیش یا پس از برداشتن تومور صورت بگیرد.

 

فواید بیوپسی سنتینل لنف نود چیست؟ 

این کار علاوه بر این که به تعیین مرحله سرطان و تخمین خطر گسترش سلولهای تومور به بخشهای دیگر بدن کمک میکند، به پیشگیری از برداشتن همه غدد لنفاوی زیر بغل که جراحی گسترده تری است نیز کمک میکند. برداشتن گسترده غدد لنفاوی از زیر بغل (ALND) برای بررسی سلولهای سرطانی در صورتی که سنتینل لنف نود درگیر سرطان نباشد، لازم نیست. همه جراحیهای غدد لنفاوی عوارض جانبی دارند و برخی از تاثیرات منفی آنها در صورتی که غدد لنفاوی کمتری برداشته شود کمتر بوده و یا پیشگیری میشود.

عوارض جانبی احتمالی جراحی برداشتن غدد لنفاوی به صورت زیر است:

  • لنف اِدِم یا تورم بافتها: در نمونه برداری سنتینل لنف نود یا برداشتن بیشتر غده های لنفاوی زیر بغل، رگهای لنفاوی که به این غدد متصل هستند بریده میشوند بنابراین جریان طبیعی لنف در این ناحیه مختل میشود. این اختلال ممکن است منجر به تجمع غیر طبیعی مایعات لنف شود. علاوه بر تورم، ممکن است بیمار درد یا ناراحتی در این ناحیه داشته باشد و پوست روی آن ضخیم یا سفت شود. در مورد جراحی گسترده غدد لنفاوی زیر بغل یا کشاله ران، تورم ممکن است بر تمامی بازو یا پا تاثیر بگذارد. به علاوه احتمال عفونت در این ناحیه افزایش می یابد. در موارد بسیار نادر لنف ادم به علت برداشتن گسترده غدد لنفاوی ممکن است منجر به سرطان رگهای لنفاوی (لنفانژیوسارکوم) شود.
  • سروم یا تجمع مایعات لنف در محل جراحی
  • بی حسی، گزگز یا درد در محل جراحی
  • سخت شدن حرکت دادن بخش مورد نظر

 

آیا بیوپسی سنتینل لنف نود خطرات یا عوارض دیگری دارد؟ 

بیوپسی سنتینل لنف نود همانند سایر عملهای جراحی ممکن است تورم، درد و سوزش کوتاه مدت در محل جراحی به دنبال داشته باشد و خطر عفونت افزایش یابد. علاوه بر این برخی از بیماران ممکن است واکنش پوستی یا آلرژی به رنگ آبی تزریق شده نشان دهند. یکی دیگر از خطرات احتمالی، نتیجه منفی کاذب در نمونه برداری است که نشان میدهد سلولهای سرطانی در غدد لنفاوی پیشگام دیده نشده اما در واقع سرطان به غدد لنفاوی دیگر این بخش از بدن یا بخشهای دیگر گسترش یافته است. نتیجه منفی کاذب در نمونه برداری باعث میشود حس امنیت کاذب در بیمار و پزشک ایجاد شود.

 

آیا بیوپسی سنتینل لنف نود به تعیین مرحله همه انواع سرطان کمک میکند؟ 

خیر. این روش بیشتر برای مرحله بندی سرطان پستان و ملانوما مفید است. با این وجود کارایی آن برای انواع دیگر سرطان از جمله سرطان کلورکتال، معده، مری، سر و گردن، تیروئید و سرطان ریه نان اسمال سل نیز در حال بررسی است.

 

نتیجه تحقیقات در مورد بیوپسی سنتینل لنف نود در سرطان پستان چیست؟ 

گسترش سلولهای سرطان پستان به اولین غده لنفاوی زیر بغل که در مجاورت پستان قرار دارد بسیار محتمل است. با این حال در مواردی که سرطان پستان نزدیک به مرکز سینه (نزدیک استخوان جناغ) ایجاد شده است سلولهای سرطانی ممکن است ابتدا به غدد لنفاوی داخل سینه (پشت استخوان جناغ) گسترش یابند و در سنتینل لنف نود دیده نشوند.

تعداد غدد لنفاوی زیر بغل در افراد مختلف متفاوت است اما دامنه آن معمولا 20 تا 40 عدد است.

قبلا جراحی برداشتن غدد لنغاوی که به آن axillary lymph node dissection (به اختصار ALND) گفته میشود به دو دلیل انجام میشد: کمک به مرحله بندی سرطان پستان و کمک به پیشگیری از بازگشت منطقه ای این بیماری. بازگشت منطقه ای سرطان پستان زمانی اتفاق می افتد که سلولهای سرطان پستان به غدد لنفاوی مجاور رسیده و تومور جدیدی ایجاد کرده اند.

از آنجایی که برداشتن چندین غدد لنفاوی همزمان منجر به عوارض جانبی بیشتر میشود، امکان این که بیوپسی سنتینل لنف نود به تنهایی برای مرحله بندی سرطان پستان در زنانی که علائم بالینی متاستاز غدد لنفاوی زیر بغل (مانند ورم یا به هم چسبیدگی) ندارند، کافی باشد مورد بررسی قرار گرفت.

 

شکل- بیوپسی سنتینل لنف نود پستان. در شکل سمت چپ مواد رادیواکتیو و یا رنگ آبی در مجاورت تومور تزریق میشود. در شکل دوم مواد تزریق شده با دستگاه مخصوصی (گاماپروب) ردیابی میشود. در شکل سمت راست اولین غدد لنفاوی که مواد تزریق شده به آنها رسیده است شناسایی و برداشته میشوند تا از نظر وجود سلولهای سرطانی، توسط پاتولوژیست بررسی شوند.

 

در مرحله سوم این تحقیقات 5611 زن مبتلا به سرطان پستان بدون علائم بالینی متاستاز آگزیلاری شرکت کرده بودند. محققان به صورت تصادفی شرکت کنندگان را به دو گروه تقسیم کردند. یک گروه تنها نمونه برداری سنتینل لنف نود و یک گروه نمونه برداری سنتینل لنف نود به اضافه برداشتن غدد لنفاوی انجام دادند. آن دسته از زنان هر دو گروه که جواب نمونه برداری سنتینل لنف نود در آنها منفی بود (سرطان به اولین غده لنفاوی نرسیده بود) 3989 نفر بودند که به مدت 8 سال تحت نظر محققان قرار داشتند. بیشتر این زنان (87.5 درصد) لامپکتومی (برداشتن یک چهارم سینه) و بقیه ماستکتومی (برداشتن سینه) انجام داده بودند. تقریبا 88 درصد از زنان درمان سیستمی تکمیلی نیز انجام دادند (شیمی درمانی، رادیوتراپی یا هر دو) و 82 درصد آنها رادیوتراپی پرتو خارجی در سینه داشتند.

محققان دریافتند هیچ تفاوتی در میزان بقای کلی و بقای عاری از بیماری در دو گروه شرکت کننده وجود ندارد. بر اساس این یافته ها چنین نتیجه گیری شد که جراحی برداشتن غده های لنفاوی برای زنانی که علائم بالینی متاستاز غدد لنفاوی ندارند و در نمونه برداری سنتینل لنف نود نتیجه شان منفی بوده است و با عمل جراحی سینه، درمانهای مکمل و رادیوتراپی خارجی درمان شده اند، ضرورتی ندارد.  

بعدا American College of Surgeons Oncology Group یافته های یک آزمایش بالینی دیگر مرحله 3 را گزارش کرد که به بررسی این موضوع پرداخته بود که آیا اگر فرد مبتلا به سرطان پستان، درگیری اولین غده لنفاوی را داشته باشد اما هیچ شواهد بالینی متاستاز غدد لنفاوی آگزیلاری نداشته باشد را میتوان با جراحی برداشتن تومور بدون جراحی برداشتن غدد لنفاوی دیگر (علاوه بر سنتینل لنف نود) درمان کرد. در این آزمایش 891 زن به صورت تصادفی انتخاب شده و در گروه بیوپسی سنتینل لنف نود تنها یا در گروه برداشتن بیشتر غدد لنفاوی پس از بیوپسی سنتینل لنف نود، قرار گرفتند. همه این افراد با لامپکتومی (برداشتن یک چهارم سینه) درمان شدند. بیش از 95 درصد این افراد درمان سیستمی مکمل نیز دریافت کردند و حدود 90 درصد آنها رادیوتراپی خارجی در سینه نیز انجام دادند.

هنگامی که نتایج این آزمایش گزارش شد، بیماران به طور متوسط 6.3 سال پس از درمان تحت نظر قرار گرفته بودند. هر دو گروه شرکت کننده نرخ بقای کلی 5 ساله مشابهی داشتند (92.5 رصد در گروهی که تنها بیوپسی سنتینل لنف نود داشتند و 91.8 درصد در گروهی که هم بیوپسی سنتینل لنف نود داشتند و هم غدد لنفاوی را برداشته بودند) و نرخ بقای عاری از بیماری 5 ساله آنها نیز مشابه بود (در گروه اول 83.9 درصد و در گروه دوم 82.2 درصد). محققان نتیجه گرفتند که سنتینل لنف نود تنها، مطمئن بوده و تاثیری بر احتمال نجات زنانی که متاستاز سنتینل لنف نود بدون علائم بالینی دیگری سایر غدد لنفاوی داشتند و سرطان پستان در آنها با جراحی، درمان سیستمی و رادیوتراپی خارجی درمان شده بود، ندارد. نتایج عالی در این آزمایش برای زنانی که تنها سنتینل لنف نود (بدون برداشتن غدد لنفاوی) داشتند احتمالا (حداقل بخشی از آن) به علت توانایی پرتو درمانی موضعی و درمانهای سیستمی مدرن در درمان موثر سلولهای سرطان پستان که ممکن است به سایر غدد لنفاوی زیر بغل (علاوه بر اولین غدد لنفاوی) یا سایر بخشهای بدن سرایت کرده باشد، است.

 

نتیجه تحقیقات در مورد بیوپسی سنتینل لنف نود در ملانوما چیست؟ 

محققان بررسی کردند آیا در بیمارانی که ملانوما داشته اند و سنتینل لنف نود آنها درگیری سرطان را نشان نمیدهد و علائم بالینی درگیری سایر غدد لنفاوی را نیز ندارند، میتوان از جراحی برداشتن گسترده غدد لنغاوی همزمان با برداشتن تومور صرف نظر کرد یا خیر.

متاآنالیز 71 پژوهش حاوی داده های حاصل از 25240 بیمار نشان میدهد پاسخ این سوال مثبت است. این متاآنالیز نشان داد خطر بازگشت غدد لنفاوی منطقه ای در بیمارانی که بیوپسی سنتینل لنف نود منفی داشته اند، کمتر از 5 درصد بود.

 

شکل- بیوپسی سنتینل لنف نود در بیماران ملانوما. مواد رادیواکتیو یا رنگ آبی نزدیک تومور اولیه تزریق میشود (شکل اول از سمت چپ). مواد تزریق شده با دستگاه مخصوصی ردیابی میشود (شکل وسط) و اولین غده یا غدد لنفاوی شناسایی و برداشته میشود تا وجود سلولهای سرطانی در آنها بررسی شود. بیوپسی سنتینل لنف نود را میتوان پیش یا پس از برداشتن تومور نیز انجام داد.

 

سوال دیگری که مطرح میشود این است که آیا نمونه برداری اولین غدد لنفاوی در صورتی که جواب آزمایش نمونه برداری مثبت بوده است (درگیر سرطان شده است)، به اضافه برداشتن غدد لنفاوی باقی مانده این ناحیه (برداشتن کامل غدد لنفاوی CLND) برای بیماران ملانوما از لحاظ نرخ بقای عاری از بیماری و بقای خاص ملانوما (طول مدت زندگی پیش از مرگ ناشی از ملانوما) فایده درمانی دارد یا خیر؟ برای پاسخ به این سوال موسسه ملی سلامت امریکا و موسسه سرطان جان وین حامی مالی انجام آزمایش بالینی مرحله 3 بزرگی شده اند که در آن بیش از 1900 بیمار دچار درگیری اولین غدد لنفاوی که هیچ علائم بالینی از درگیری سایر غدد لنفاوی نداشتند شرکت کرده و به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند. یکی گروه تحت جراحی فوری برداشتن کامل غدد لنفاوی قرار گرفت و گروه دیگر تحت معاینه سونوگرافی برای بررسی غدد لنفاوی باقی مانده این ناحیه قرار گرفته و در صورت مشاهده علائم متاستاز سایر غدد لنفاوی در آنها، عمل جراحی برداشتن غدد لنفاوی باقی مانده این ناحیه صورت میگیرد. بیماران شرکت کننده در این آزمایش تا ده سال تحت نظر و بررسی قرار خواهند داشت.

 

هموطنان گرامی در ذیل این مقاله فقط و صرفاً دیدگاه ها و نظرات و تجربیات خود درباره این بیماری را بیان بفرمائید و در صورت داشتن هرگونه سوال و مشاوره با شماره همراه 09120758267 تماس حاصل نمایید و یا در قسمت مشاوره آنلاین در صفحه اول سایت سوالات خود را بیان بفرمائید  با تشکر