ولولوس معده (Gastric Volvulus)

ولولوس معده، از واژه لاتین volvere (به معنای غلتیدن) گرفته شده است و یک بیماری بالینی غیرمعمولی است که هم در بزرگسال و هم در کودکان رخ می دهد و به عنوان چرخش پاتولوژیک معده، بیش از 180 درجه، تعریف می شود. از آنجایی که این مشکل باعث ایجاد انسدادی بصورت حلقه بسته می شود و می تواند باعث ایسکمی معده، نکروز و سوراخ شدن آن شود یک وضعیت اورژانسی تهدید کننده زندگی است.

ولولوس معده یک بیماری نادر است و حتی بسیاری از موارد مزمن هرگز تشخیص داده نمی شوند. علایم بالینی این بیماری می تواند شامل درد شکمی متناوب غیر اختصاصی تا درد شکمی حاد که نیاز به جراحی اورژانسی دارد. میزان مرگ و میر ولووس حاد 30 تا 50 درصد است که این موضوع اهمیت تشخیص و درمان به موقع را نشان می دهد.

طبقه بندی ولولوس معده

کاملترین طبقه بندی، ولولوس معده را بر اساس محور چرخش معده در سه نوع طبقه بندی می کند. ارگانواکسیال، مزانترواکسیال و ترکیبی. 

ولولوس ارگانواکسیال چرخش معده حول یک محور طولی است که از کاردیا و پیلور می گذرد. این شایع ترین شکل ولووس معده بوده که تقریباً در 60٪ موارد ولولوس رخ می دهد. شایع ترین علل این زیرگروه فتق پارازوفاژیال و اونتراسیون دیافراگمی است. در این حالت معده معکوس ایجاد می شود. ویژگی متمایز این نوع این است که در رادیوگرافی ساده (plain radiography) بصورت شکل زیر دیده می شود.

ولولوس ارگانواکسیال.

نوع دوم ولولوس معده مزانترواکسیال (mesenteroaxial) است. این نوع کمتر شایع است و تقریباً 29٪ موارد را شامل می شود. در این نوع، چرخش در امتداد یک محور عرضی رخ می دهد که از میان نقاط انحنای کوچک و بزرگ معده عبور می کند. این نوع به احتمال زیاد در جمعیت کودکان یافت می شود و به ندرت در افراد بالغ رخ می دهد. 

ولولوس مزانترواکسیال.

سومین و نادرترین زیرگروه ولولوس معده زمانی اتفاق می افتد که معده حول محور های ارگانو محوری و مزانترواکسیال می‌چرخد و در نتیجه یک ولولوس ترکیبی ایجاد می‌شود.

تظاهرات بالینی ولولوس 

تظاهرات بالینی بیماران مبتلا به ولولوس معده به سرعت شروع، نوع ولولوس و درجه انسداد بستگی دارد.

با توجه به اینکه ولولوس معده یک وضعیت نادر است، زمانی که بیمار با درد شکم یا قفسه سینه همراه با تهوع و استفراغ مراجعه می کند، به ندرت پیش می آید که برای او ولولوس تشخیص داده شود.

علائم کلاسیک این بیماری، که به عنوان "سه گانه بورچارد" شناخته می شود، شامل موارد زیر است:

  • استفراغ خشک (Nonproductive vomiting)
  • درد اپی گاستریک و
  • مشکل در قرار دادن لوله بینی معده (NG).

با این حال، این علائم ممکن است در 25٪ از بیماران وجود نداشته باشد. هماتمزیس (استفراغ خونی) نیز ممکن است دیده شود و تصور می شود که به دلیل ریزش مخاط در نتیجه ایسکمی یا پارگی مخاط باشد. 

در معاینه فیزیکی، یافته های مشخصه مختلفی مانند صدا های معده (که قابل شنیدن در قفسه سینه است)، اتساع شکم و واضح نبودن صدا در زمان ضربه به معده وجود دارد. هنگامی که بیماری به پریتونیت پیشرفت کرد، سفتی دیواره شکم و حساسیت برگشتی نیز ممکن است مشاهده شود.

در مقابل، ولولوس مزمن یا متناوب معده ممکن است با علائم غیر اختصاصی ظاهر شود که ممکن است مورد توجه قرار نگیرد. این ها شامل درد خفیف بالای شکم، درد قفسه سینه، دیسفاژی، نفخ، سیری زودرس، سوزش سر دل و گاهی اوقات علائم پانکراتیت است. چنین ویژگی هایی ممکن است طولانی مدت وجود داشته باشد و اغلب به اشتباه به سایر اختلالات دستگاه گوارش فوقانی مانند بیماری زخم معده نسبت داده می شوند.

یافته های آزمایشگاهی نشان دهنده ولولوس عبارتند از:

  • افزایش نشانگرهای التهاب (به عنوان مثال، تعداد گلبول های سفید، پروتئین واکنشی c)
  • ناهنجاری های الکترولیت (مانند هیپوکالمی، آلکالوز متابولیک هیپوکلرمیک)
  • افزایش آنزیم های پانکراس و
  • کم خونی (مربوط به زخم مخاطی)

عوارض گزارش شده ولولوس معده شامل زخم، سوراخ شدن، خونریزی و نکروز لوزالمعده شود. در مواردی نادر، چرخش معده حتی ممکن است باعث ایجاد اختلال در عروق طحال شود که منجر به خونریزی و پارگی طحال می شود. 

عوامل ایجاد کننده ولولوس معده

عواملی مانند وجود نقص در دیافراگم یا رباط های نگهدارنده معده و نبود طحال می توانند در پیچ خوردن معده موثر باشند.

دیافراگم و رباط ها در حفظ معده در جای خود کمک کننده هستند و در صورت نقص امکان پیچ خوردن معده زیاد است. همچنین وجود طحال در محل خود در حفظ معده از چرخش کمک می کند ولی در صورت نبود طحال، امکان چرخش معده بسیار زیاد است.

تشخیص ولولوس

تشخيص ولولوس به تنهایی بر اساس يافته ها و معاينه فيزيکي دشوار است، بنابراين به شاخصی با ظن بالا نياز است، زيرا اين بيماري در موارد حاد يک بيماري با ميزان مرگ و مير بالا است.

تشخیص اغلب با سونوگرافی شکم و سری دستگاه گوارش فوقانی (بلع باریم)، سی تی اسکن و آندوسکوپی انجام می شود.

رادیوگرافی شکم در حالت ایستاده ممکن است سطوح دو برابری مایع هوا را در آنتروم و فوندوس یا معده متسع پر از مایع را نشان دهد. رادیوگرافی قفسه سینه همچنین می تواند یک توده رتروکاردی و پر از هوا را نشان دهد. البته برای تشخیص دقیق تصویر برداری بیشتری لازم است.

سری دستگاه گوارش فوقانی می تواند اطلاعاتی در مورد چرخش معده ارائه دهد. اما معمولاً در موارد خفیف به دلیل مبهم بودن علائم و سوء ظن کم به ولولوس معده به طور معمول انجام نمی شود.

اکثر بیماران، به ویژه آن هایی که درد حاد شکمی دارند، تحت سی تی اسکن قرار می گیرند. سی تی شکم یا قفسه سینه معمولاً معده ای گشاد شده را نشان می دهد که اغلب به طور غیر طبیعی در قفسه سینه قرار می گیرد. علامت چرخشی نیز ممکن است مشهود باشد. سی تی اسکن همچنین سایر ناهنجاری های آناتومیک مانند نقص دیافراگم را نشان می دهد و مشخص می کند که سایر آسیب های شکمی موجود دلیل این علایم نیستند. 

ولولوس معده گاهی اوقات می‌تواند از طریق آندوسکوپی فوقانی تشخیص داده شود، در این حالت معده پر پیچ و خم است و آندوسکوپ در رسیدن به پیلور با مشکل همراه بوده یا ناتوان است. همچنین در این حالت مشاهده پیلور در مجاورت محل اتصال مری معده معمولی است.

درمان ولولوس معده

درمان ولولوس حاد معده بصورت طبی، آندوسکوپی و یا جراحی است.

درمان اولیه

درمان اولیه شامل تثبیت بیمار، احیای کریستالوئید متعادل، اصلاح ناهنجاری های الکترولیت و آندوسکوپی فوری فوقانی برای قرار دادن لوله NG برای رفع فشار است که به کاهش ولولوس معده و ارزیابی مخاط کمک می کند.

 برای بیماران مبتلا به کم خونی مزمن ناشی از این بیماری یا با خونریزی حاد دستگاه گوارش فوقانی باید احیای مبتنی بر خون در نظر گرفته شود. در صورت وجود سوراخ یا ایسکمی مشکوک، آنتی بیوتیک ها باید زودتر تجویز شوند. 

برخی معتقدند که ولولوس مزمن معده را می توان به طور محافظه کارانه با عوامل پروکینتیک و درمان ضد ترشحی کنترل کرد.

در مورد این بیماری باید مشاوره فوری جراحی گرفته شود، به ویژه در مورد ولولوس حاد که در آن خطر آسیب عروقی و مرگ زیاد است.

در موارد زیر جراحی فوری الزامی است:

  • ناتوانی در رفع فشار معده با لوله بینی معده و آندوسکوپی
  • سوراخ شدن معده
  • کالکشن های مدیاستنال (Mediastinal collection)
  • شوک یا افت فشار خون مقاوم به احیا
  • سپسیس شدید

درمان ولولوس معده با آندوسکوپی

زمانی که لوله بینی معده به راحتی عبور نمی کند از آندوسکوپی برای اینکار استفاده می شود. البته با آندوسکوپی امکان ارزیابی بیشتر میزان آسیب ناشی از ولولوس فراهم می شود. بسیاری از مواقع رفع فشار معده با قرار دادن لوله بینی معده منجر به کاهش ولولوس می شود. 

درمان ولولوس معده با جراحی

اصول درمان به روش جراحی شامل رفع فشار وارده به معده با کاهش ولولوس و با بازگرداندن معده به وضعیت آناتومیک طبیعی تر و به دنبال آن گاستروپکسی (بخیه زدن معده به دیواره شکم یا دایافراگم و تثبیت آن برای جلوگیری دوباره از چرخش) و اصلاح عوامل داخل شکمی مستعد ولولوس و در نتیجه جلوگیری از چرخش معده در آینده است. گفتنی است در صورت وجود نکروز تمام ضخامت (full-thickness necrosis)، برداشتن معده ضروری است.